Substitution

"Substituieren/Substitution" heißt "ersetzen" bzw. "Ersatz". In Bezug auf Drogen ist damit die Behandlung von (Langzeit)Gebraucher_innen illegalisierter Substanzen, meist von Heroin- und Opiatkonsument_innen mit legalen Ersatzstoffen gemeint. Langfristiges Ziel einer Substitutionsbehandlung ist meist eine dauerhafte Abstinenz von allen illegalisierten Drogen. Mit Hilfe der Substitutionsbehandlung sollen die Entzugserscheinungen und der "Konsumdruck" bei opiatabhängigen Personen vermindert werden. So soll den Drogengebraucher_innen der Einstieg in ein drogenfreies Leben erleichtert werden.

Weitere Ziele, die mit einer Substitution erreicht werden sollen:

  • Verminderung/Verhinderung von Folgeerkrankungen (z.B. Hepatitis C oder HIV)
  • Entkriminalisierung/Verminderung von (eventueller) Beschaffungskriminalität
  • finanzielle Stabilisierung
  • Sicherung der Wohnversorgung
  • Wiedereinstieg in das (Berufs)Leben bzw. Sicherung des Arbeitsplatzes
  • Erleichterung des Ausstiegs aus der Drogenszene
  • Verhinderung von Überdosierungen oder Schädigungen

Die Konsument_innen erhalten also ein vom Arzt/von der Ärztin verschriebenes Medikament, welches legal (auf Rezept) und rein ist. Hierfür gibt es eine Vielzahl von Substitutionsmitteln (Ersatzstoffe). In Deutschland werden Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin (Subutex und Suboxone) eingesetzt. Seit Mai 2009 ist auch die Originalstoffvergabe, also das "Substituieren" mit reinem Heroin (Wirkstoff: Diamorphin) möglich [1]. Die Originalstoffvergabe wird bislang in der BRD nur vereinzelt und unter strengen Vorgaben und Bedingungen realisiert.

Die Ersatzstoffe werden ausschließlich oral eingenommen, sind frei von Verunreinigungen und werden durch den Arzt/die Ärztin exakt dosiert.

Substitutionsprogramme beinhalten nicht nur die Vergabe von Ersatzstoffen sondern auch eine psychosoziale Betreuung, um die Konsument_innen gesundheitlich und sozial zu stabilisieren (mehr infos: [2]).

Um in ein Substitutionsprogramm aufgenommen zu werden, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. So werden bisher ausschließlich [Langzeit]Gebraucher_innen von Opiaten [mindestens 2 Jahre Konsum] aufgenommen, die es während einer Entwöhnungsbehandlung nicht geschafft haben abstinent zu werden, also keine Opiate mehr zu gebrauchen. Das bezieht sich z.B. auf Gebraucher_innen, die schon mehrere Entwöhnungsbehandlungen ohne Erfolg hinter sich haben, unter schweren Begleiterkrankungen [Krebs, chronische Hepatitis, etc.] leiden oder opiatkonsumierende Schwangere. Die Therapie wird in der Regel gemeinsam mit einer Drogenberatungsstelle durchgeführt und die Patient_innen müssen oftmals einen Behandlungsvertrag unterschreiben. Die Behandlung wird für mindestens 2 Jahre empfohlen, wobei die Dosis des Substitutionsmittels nach und nach verringert wird.

Jede Substitution muss dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet werden und wird dort im zentralen Substitutionsregister dokumentiert, um zu verhindern, dass die Gebraucher_innen von mehreren Ärzt_innen gleichzeitig Ersatzdrogen erhalten. Substitutionsärzt_innen müssen eine suchttherapeutische Qualifikation nachweisen und bei der Vergabe der Substitutionsmittel strenge Auflagen erfüllen (vgl. [3]).

Das Substitutionsmittel muss zu Beginn der Behandlung unter Aufsicht eingenommen werden. Dies kann in der Arztpraxis, in einer Apotheke oder einer Therapieeinrichtung geschehen. Von der Arztpraxis oder der Therapieeinrichtung werden unangekündigt in unregelmäßigen Abständen Urinkontrollen durchgeführt.

Wenn der/die Patient_in stabilisiert ist - also gut auf das Substitut eingestellt ist und keine bzw. nur in vorgegebenen Maße andere Drogen konsumiert - kann die Ärztin/der Arzt erlauben, dass das Substitutionsmittel selbstständig eingenommen wird. So muss man nicht täglich in die Praxis oder Apotheke gehen. Die Entscheidung liegt im Ermessen des Arztes/der Ärztin. Um diese "take home"-Vergabe zu erreichen, muss man nachweisbar frei von Beigebrauch (Nebenhereinnahme von Opiaten) sein.

Wie hoch die Kosten einer Substitutionsbehandlung sind, ist abhängig von dem Substitutionsmittel. Konsument_innen haben Anspruch darauf, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Dazu müssen die zuständigen Ärzt_innen einen Antrag stellen, der dann geprüft wird. Als Kostenträger kann auch das Sozialamt zuständig sein, wenn die Krankenkasse nicht zahlt. Wenn weder die Krankenkasse noch das Sozialamt einspringen, muss man für die Kosten eventuell selbst aufkommen.

Über die Effektivität von Substitutionbehandlungen bzw. Schwierigkeiten der effektiven Umsetzung von Substituionsprogrammen wird viel diskutiert.

Einige generelle Kritikpunkte

  • unzureichende psychosoziale Begleitung
  • Substitutionmittel kann meist nicht frei gewählt werden
  • Fehlende Substitutionsärzt_innen vor allem im ländlichen Bereich
  • Stigmatisierung und häufig schlechte Behandlung von Substituierten in Arztpraxen und Apotheken
  • Substitutionsbehandlung meist nicht an individuelle Lebenslagen/Bedürfnisse der User angepasst
  • unerwünschte, oft schwerwiegende Nebenwirkungen der Substitutionsmittel (einige Mittel rufen bei Absetzen oder Dosisreduzierung sogar schwerere Entzugserscheinungen als Heroin hervor)
  • Ärzt_innen setzen sich auf Grund der strengen und schwer durchschaubaren Regelungen zur Substitutionsbehandlung der Gefahr aus, kriminalisiert zu werden [5]
  • Ärzt_innen haben zu geringe Anreize, eine Substitutionsbehandlung anzubieten (hoher Aufwand, geringer Verdienst)

Auf Grund der beiden letzten Punkte sind auch immer weniger Ärzt_innen bereit, Substitution in ihrer Praxis anzubieten. Der Altersdurchschnitt unter Substitutionsärzt_innen ist sehr hoch. Wenn diese dann in den Ruhestand gehen, fallen Substitutionsplätze einfach weg, da sich keine Ärzt_innen finden, die die Versorgung übernehmen. Es wird allgemein erwartet, dass sich die Versorgungssituation in den nächsten Jahren weiter verschlechtern wird.

Mehr Infos zum Thema unter [4].

Quellen / weiterführende Infos:

[1] www.heroinstudie.de

[2] https://www.indro-online.de/dat/Behle2010.pdf
     https://indro-online.de/kritische-anmerkungen-zur-aktuellen-diskussion-und-praxis-von-psb/

[3] http://www.dgsuchtmedizin.de/fileadmin/documents/dgs-info_extra_20170802/aktuell4_RL_Substitution_BV_Vorstand_ueF.pdf
     www.akzept.org/experten_gespraech/pdf/gutachten_endf_200308.pdf

[4] http://web.hs-merseburg.de/~barsch/Inhalte/drogenarbeit/10Drogenhilfesystem.pdf

[5] rechtliches-minenfeld-drogensubstitution
     https://indro-online.de/dr-rainer-ullmann-strafrechtliche-und-vertragsarztrechtliche-beschraenkungen-der-substitutionsbehandlung/

(a) guter Überblick über Ablauf, Voraussetzungen etc. von Substitution, auch Infos zu Substimitteln: drobs-wtal.de/information.php

(b) Substitutionsärzte/Substitutionsärztinnen in Leipzig findet ihr hier.

(c) Sehr umfangreiche Seite zum Thema Substitution v.a. Methadon Infos zu Führerschein, Auslandsreisen uvm.: www.indro-online.de/

(d) Drogentherapien in Österreich: www.drogensubstitution.at/